李凯旋：意大利国民医疗体系的改革解析

意大利国民医疗体系的改革解析

——以市场化、私有化、地区化和财政紧缩为主线

李凯旋

［摘要］20世纪90年代以来，随着意大利传统左翼衰落、新自由主义兴起以及地区主义强化，“公共卫生是集体责任”的思想在意大利不断弱化。与此同时，“公共卫生支出乃是成本”“健康乃个人的权利”等观念逐渐占据上风，并贯穿于市场化、变相私有化和地区化等结构改革进程之中。此外，随着欧洲统一大市场的拓展以及意大利经济的持续衰退，国民医疗体系的公共性与资本主义私有制之间的张力愈发显著，意大利财政紧缩政策也越来越严苛。这些措施对意大利公共医疗资源的流动性和可及性产生了极为负面的影响——医疗资源分配的两极分化呈恶化态势，医疗发展地域失衡加剧。

［关键词］ 意大利  国民医疗体系  市场化  私有化

近年来，无论在世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，还是在权威医学杂志《柳叶刀》刊发的专业排名中，意大利国民医疗服务体系的综合排名始终稳居世界前十位。然而，2020年2月中旬新冠肺炎疫情暴发后，意大利居高不下的病死率与其“优质”的国民医疗体系似乎是极为不相称的。[1] 诚然，意大利老年新冠肺炎患者占比高，客观上确实增加了医护人员的救治难度且降低了成功率。[2] 然而，医疗资源短缺及分配的贫富两极分化才是更关键的原因所在。意大利医护因此陷入的伦理困境，却被舆论渲染为65岁以上老人与青年群体之间的代际对立。[3] 这不仅具有极大的误导性和迷惑性，转移了民众对公共医疗资源短缺和分配不公问题的注意力，更掩盖了导致这些问题的深层原因，即以市场化、私有化和地区化为主线的结构改革及愈发变本加厉的财政紧缩政策。

一、意大利国民医疗体系改革的政治经济背景

意大利公共医疗体系的构建与改革，深受政治、经济和社会环境的影响。如果说意大利在1978年终结互助医疗保险制度并建立以税收为基础的国民医疗服务体系，与第二次世界大战后意大利共产党等左翼力量一度强大的影响力及意大利资本主义在所谓“黄金时代”的高速发展密切相关，那么，始于1992年的市场化、地区化和削减支出的改革，则与左翼衰落、新自由主义兴起，以及意大利经济衰退密切相关。社会保障建设的公共性与资本主义私有制之间的张力在经济衰退期愈发显著，而只有通过各种改革削减被视为成本的公共福利支出，才能确保私人资本的持续积累与扩张目标的实现。意大利南北部资本主义发展的失衡，以及在其中被强化的地区利益，也推动了国民医疗体系的地区化改革。简言之，随着意大利资本主义发展周期由繁荣走向衰退，传统左翼政治文化的衰落以及地区利益的强化，其福利制度也从扩张期逐步转入了改革频繁的收缩期。

1.意大利政治文化右倾与地区主义的强化

自20世纪下半叶以来，意大利福利国家的构建与改革动向，始终与传统左翼力量的兴衰密切相关。1978年，正是处于鼎盛时期的意大利共产党及左翼工会，推动意大利废除碎片化且漏洞百出的互助医疗保险体系，构建了以税收为基础的国民医疗体系。恰如社会主义评论家考拉考夫斯基所言，“无论西欧采取何种政策以给穷人和弱势群体带来更多公正、安全、教育机会、福利和社会责任，如果没有社会主义者的天真和幻想，没有他们的社会主义意识形态和运动所产生的压力，这些政策都不可能实施”。[4]

20世纪90年代，苏联解体东欧剧变，意大利共产主义运动也随之逐渐陷入低潮。原意大利共产党更名易帜后，坚守马克思主义和共产主义的少数派组建了意大利重建共产党等新共产党组织。但重建共等对意大利经济和社会改革的影响力逐渐衰弱，及至2008年议会选举后，其已严重边缘化。持有新自由主义意识形态的右翼政党和经济上右倾的中左翼政党，主导了近年来意大利政治、经济和社会政策领域的改革。

随着传统左翼力量的衰落，以公正、包容、平等等为要素构建福利国家的社会团结思想逐年淡化。一如在其他主要欧洲福利国家，新自由主义成为意大利进行社会保障改革的主导思想。在公共卫生领域，医疗服务进一步商品化，市场原则在国民医疗体系的运行中居于上风。意大利国民医疗体系所谓的“普及性、团结性和一致性”三大原则之下的“公共卫生乃集体之责任”“健康是一种权利”等思想基石，在市场化改革中被慢慢地动摇了。“公共卫生投入乃巨大的经济成本”等具有鲜明的新自由主义特征的观念备受追捧。由此，意大利民众在现实中所享受到的“健康权”，并非完全取决于真正的医疗需求，而主要受制于自身的经济实力和社会地位。

如果说左翼政治文化衰落和新自由主义的兴起，是国民医疗服务体系市场化改革的政治与意识形态基础，那么不断强化的地区利益和地区主义意识，则是地区化改革的重要动因。尽管意大利早在19世纪中期就仿照法国建立了中央集权制，但亚平宁半岛长达千年的分裂及各地在其中形成的强烈地区意识，并没有因之消弭。即便在20世纪的法西斯统治时期，地方权贵在实际治理中也享有相当大的自主权。第二次世界大战后，随着大众民主和反集权运动的兴起，意大利天民党、意大利共产党和意大利社会党等主持制定的1948年意大利共和国宪法中，写入了创建大区并赋予其自主权的内容。但除了西西里及其他受分离主义威胁严重的地区即刻建立了大区外，普通大区直到20世纪70年代才真正从宪法走向实体。第二次世界大战后，意大利国家权力结构的联邦化进程与资本主义南北部发展的两极化，进一步强化了地区利益和地区主义。到20世纪90年代，随着意大利北部自治运动影响力的增强，地区主义驱动下的国民医疗体系大区化改革似乎已势不可挡。

2.欧洲经济一体化加速与意大利经济衰退

随着欧洲一体化的不断深入，欧盟超国家机构在经济领域获得了越来越多的权限，而其成员国国内的经济和社会事务则越来越多地受到欧盟的法律规制、政策协调等影响，难以规避其带来的财政紧缩压力。欧盟本质上是新自由主义思想主导下的经济一体化，通过放松管制，消除种种妨碍劳动力竞争与资本流动的因素，来限制劳动者权利和成员国干预经济的能力。[5] 这种用“欧洲大市场”代替所谓的“欧洲社会模式”的一体化，大大弱化了传统福利国家的功能，是消极的一体化。

1992年签署的《马斯特里赫特条约》开启了欧洲经济与货币联盟的建设进程，同时确立了进入“欧元区俱乐部”的“马斯特里赫特标准”，即公共财政赤字和公共债务与GDP之比分别不得超过3%和60%。1997年，欧盟成员国通过的《稳定与增长公约》不仅对意大利中央财政产生了约束，对地方政府也同样具备法律效力，医疗卫生支出的紧缩压力开始显现。

意大利资本主义经济发展由繁荣走向深度衰退，也是导致其福利支出转入收缩期的重要因素。2008年国际金融危机爆发后，意大利经济显著衰退，2009年、2012年和2013年三个年度都出现负增长，2019年人均GDP已经降至2000年的水平。2010年南欧国家主权债务危机爆发后，欧盟机构获得了监督成员国财政支出的职能。意大利在欧盟的压力下，“被迫”持续大幅削减公共支出，以使公共赤字始终保持在占GDP 3%以下的水平。作为意大利福利制度的核心组成——国民医疗体系，自然成为最主要的紧缩对象之一。

二、意大利国民医疗体系的结构改革与财政紧缩

自20世纪90年代以来，意大利对国民医疗体系进行了以“内部”市场化、较隐蔽的私有化和地区化为主要内容的结构性改革。削减公共医疗支出始终是历次改革的重要内容，不过更为激进的紧缩措施主要出现在2008年金融危机后。

1.“内部”市场化与隐蔽的私有化

意大利在1992年的改革中引入了“内部”市场化机制。所谓“内部”市场化，即在国民医疗体系内引入私立医疗机构，推行具备“内部”竞争特点的市场化。原来各大区的地方卫生局法人化，从而转变为地方卫生公司。部分公立大医院剥离出地方卫生公司，成立大型医疗卫生集团企业，但保持其公立性质不变。获得卫生公司认证的私营医疗机构，与公立医院在国民医疗体系内形成一个内部竞争性市场，共同提供国民医疗卫生服务。地方卫生公司则发挥医疗服务购买者的作用。按照此次改革推行者的说法，这是一种将医疗服务提供者与医疗服务购买者分离的改革尝试。其中，2020年新冠肺炎疫情最严重的伦巴第大区，是意大利经济最发达、医疗资源相对充裕的地区，也是市场化改革最彻底的地区。此外，1992年改革还规定患者可以在意大利全境流动就医，自由选择国民医疗体系内的任意一家医疗服务机构，而且无需事先授权。此举激励了不同地区之间的竞争。最后，还引入了门诊服务收费支付系统和住院治疗按疾病诊断相关分组付费系统(DRG)。付费系统的革新，在某种意义上也为市场化改革提供了便捷的“基础设施”。

意大利的私有化改革相对隐蔽得多，其主要通过推动医疗保险发展以及公立医院医生提供私人服务的方式展开。1992年改革中提出，民众在继续为国民医疗体系纳税的同时，可以获得一张购买私人医疗保险的消费代金券;凭借医疗保险，公民可以在国民医疗体系之外的私营医疗机构就医。进入21世纪后，意大利推动“第二支柱”集体补充医疗保险建设的步伐加快。尤其金融危机后，意大利政府通过减免社保缴费方式，建立由大型保险公司、基金会和银行构成的第二大医疗健康收支体系。在2014年劳动力市场改革中，规定企业为员工购买补充医疗保险可享税收减免。因此，意大利所谓“第二支柱”的医保基金事实上是由税收构成的公共资源所保障，且很大一部分资金成为私营机构主要营收来源。[6] 换言之，这是将原属于国民医疗体系的财政资源向私营机构转移，是一种触及意大利国民医疗体系内核的隐蔽私有化。

允许公立医院医生提供私人服务，也被意大利学界视为扩大“内部”市场机制并隐蔽地推动公私混改的方式。在1999年改革中，中左政府鼓励选择留在公共部门的医生提供私人医疗服务(Intra-Moenia)，医生将因此获得20%的加薪和职务晋升。2000年，91.6%的医生在公立医院内部提供私人医疗服务。[7] 2001年，意大利中央政府专门为公立医院的私人医疗服务结构的扩展拨款，并允许医生在私立医院兼职。2004年，开始允许在公立医院内部额外提供私人服务的医生保留部分相关收入。2012年，意大利进一步立法为公立医院的私人医疗服务设立了专门的医疗设施。此外，2010年通过的“药房服务”法令，亦是一种变相的私有化措施。[8] 根据此项规定，公立及私营药房可以直接向公民提供国民医疗体系内的实验室和其他检测服务，以及专业的护理和理疗服务，但民众需自付挂号费。总之，意大利公共医疗的私有化措施较为隐蔽、散乱，尚未成体系，但已经触及国民医疗体系的内核。

2.持续推进的地区化改革

意大利国民医疗体系的地区化改革也始于1992年。意大利将国家层面和市一级的医疗卫生权能划归大区。大区获得的组织和管理权，包括重新设计卫生服务供应系统，重新划分地方卫生公司的管辖界限，将更大和更专业的医院从地方卫生公司中分离出来，制定公立医院和私立医院的认证标准，为医疗服务的组织安排提供指南。此次改革，使得大区成为“国民医疗体系的真正掌控者”。[9]

1992年的大区化改革措施，在2001年的宪法改革中得到进一步明确和加强。医疗卫生是意大利国家权力结构联邦化改革的重要领域之一，也是国家和大区的竞争性立法领域。2001年的改革中，中央政府进一步放开了医疗经费管理、劳动合同、人员流动、药品服务和医疗设备等的管理权。

2009年的财税联邦化改革，赋予了大区前所未有的财政自主权和责任。2011年，意大利再度立法，进一步明确普通大区和自治省在医疗卫生支出上的决定权，并规定自2013年起大规模削减中央财政转移支付，通过大区生产税、个人所得税和共享增值税等满足公共医疗的支出需求。总之，21世纪以来财政责任的进一步下放，与20世纪90年代组织管理权的地区化，共同构成了意大利医疗卫生体系大区化改革的核心内容。

3.削减公共医疗支出

尽管1992年的《马斯特里赫特条约》和1997年的《稳定与增长公约》都对意大利的国民医疗体系产生了一定的财政紧缩压力。但是，真正大规模的削减公共医疗支出是在进入21世纪以后。

第一阶段是2000年至2008年，为相对平和的去赤字化时期。2000年，意大利在医疗卫生领域实施了财政的“地区化”改革，以使各大区共同承担削减赤字的责任。2005年，意大利中央政府开始推行所谓的“回归计划”，通过增加地方税收、削减支出等方式减少各大区医疗卫生领域的赤字。对于长期存在结构赤字且无力按照所签署的“回归计划”实现财政平衡的大区，中央政府组建专门委员会取代区政府的作用。最初，南部半数的大区，以及中部罗马所在的拉齐奥大区、北部利古里亚大区和皮埃蒙特大区都加入了该计划。其中，拉齐奥和南部的阿布鲁佐大区因未能达到预定目标，而在2008年被强制采取了专门委员会制度。此外，在这一时期，意大利财政部还推出了削减医护、床位，并恢复一度免除的处方费等紧缩计划。这遭到了包括遵守财政纪律和中右翼执政大区在内的所有大区的一致反对。

第二阶段是2008年金融危机爆发后，为通过激进手段大幅削减公共医疗支出的时期。尤其自2010年意大利爆发主权债务危机及欧盟获得对成员国的财政监管职能后，意大利进入了连年大幅削减公共医疗支出的阶段。意大利卫生部公开数据表明，2010年至2017年间公共医疗支出年均名义增幅仅为1%，低于年均1.19%的通胀率。[10] 2017年意大利的公共医疗卫生支出占GDP比重已从2009年的7.03%降至6.5%，2018年人均公共医疗卫生支出2545美元，约为德国人均支出水平的一半。[11]

据2019年意大利公开的经济与财政文件，2020～2022年的公共医疗计划总支出维持在GDP的6.5%左右。不过，只有名义GDP在此期间的增长率达到2.5%的前提下，公共医疗支出才能保持稳定，否则实质上仍为负增长。

三、意大利国民医疗体系改革的影响

意大利国民医疗体系近年来的市场化和隐蔽私有化，加剧了医疗资源分配的两极分化趋势。同时地区化的推进则恶化了意大利原本就存在的医疗发展水平失衡问题。严厉的财政紧缩政策，不仅导致公共医疗资源短缺问题日趋恶化，而且进一步加剧了医疗资源分配的两极分化和医疗发展水平的地域失衡问题。

1.医疗资源分配两极分化

由于市场化和隐蔽的私有化改革，意大利医疗资源两极分化严重，“富人靠市场，穷人靠国家”的现象越来越普遍。“内部”市场化和私有化导致国民医疗服务体系萎缩且愈发低效，使得越来越多拥有医疗保险的群体及高收入阶层“绕过”需家庭医生转诊的公共医疗机构，选择私人医疗服务。在意大利当前仅有10%左右的人口通过企业补充保险、互助保险或商业保险等方式，得到了国民医疗体系之外的集体或个人医保的保障。[12]

然而，在不得不依赖国民医疗体系的贫困群体中，医疗需求得不到满足的现象愈发突出。在2012年，意大利有11.1%的居民，因贫困、距离过远和等待时间过长，乃至不信任本地医疗水平等因素而放弃治疗。[13] 2016年放弃就医的比例上浮至11.8%，而到2017年意大利高达1350万居民，即总人口的22.5%，声称因上述原因放弃了寻求医疗服务。[14]

贫困老年群体的整体健康状况，在生计危机与医疗需求不能得到有效满足的交织中恶化。据意大利国家统计局2014年报告，65岁以上贫困老人健康状况糟糕的比重达30.2%。而在相对富足的老人中，该比例不足其一半，为14.8%。[15] 正如意大利左翼学者所言，持续数年的公共财政紧缩是一个巨大的财富再分配工程，而其本质乃是“劫贫济富”。[16]

2.医疗发展水平严重失衡

意大利国民医疗体系的地区化制度安排，使得南北部医疗发展失衡问题进一步恶化。2017年，尽管南部大区的公共医疗支出占GDP的比重平均达10%左右，而北部伦巴第大区和艾米莉亚罗马涅大区的相应支出占GDP的比重分别仅有4.98%和5.40%。但是，伦巴第和艾米莉亚罗马涅两大区的公共医疗人均支出分别为1904欧元和1940欧元，仍高于全国的平均水平1866欧元，更高于南部多数大区的人均水平——不足1800欧元。[17] 可见，仅北部医疗支出占GDP的比重以及南部人均医疗支出就已清楚地表明，地区化的制度安排不仅仅加剧了南部的“短缺”危机，更激励了北方富裕大区不断向下趋同，进而导致意大利整体医疗支出水平下降。

在医疗发展水平差距不断扩大的背景下，愈来愈多的意大利南部民众往往选择前往医疗条件更好的北部就医。据统计，早在2011年，仅坎帕尼亚、卡拉布里亚和西西里三个大区每年跨区“流入”北部就医的人数就达30000名。[18] 北部伦巴第大区、艾米莉亚罗马涅大区和威尼托大区，都因先进的医疗技术水平和相对充裕的医疗资源而成为跨区就医的首选。2017年，意大利跨区就医产生的医疗费用达45.8亿欧元，占全年医疗总支出的4%。其中，仅伦巴第就吸收了约7.08亿欧元，艾米莉亚罗马涅和威尼托大区则分别吸收了约3.09亿欧元和1.41亿欧元。而由于财源不足，南部的卡拉布里亚和坎帕尼亚两大区在2017年甚至未能达到国家制定的基本医疗服务标准，也因此和罗马所在的拉齐奥大区成为意大利跨区医疗经费流出排名前三位的大区，额度分别达3.18亿欧元、2.81亿欧元和2.39亿欧元。[19] 由此形成了一个恶性循环，发展失衡导致的跨区就医进一步恶化了南北部医疗资源分布不均的问题。因此，当伦巴第大区成为2020年意大利新冠肺炎疫情的“震中”时，很难得到南部大区的有力支援。

3.公共医疗资源短缺问题凸显

意大利通过严厉的紧缩措施、市场化和私有化改革，大幅压缩了公共医疗资源供给。战略医疗资源和医护人员的短缺，是意大利新冠肺炎患者病死率和死亡病例均居于欧盟前列的最主要原因。

首先，在历经近年来的系列改革后，意大利国民医疗体系内医院总量萎缩，战略医疗资源不足问题严峻。据意大利国家统计局公开的信息，纳入国民医疗体系的公立医院从2014年的613家降至2017年的576家，私立医院数量则从506家降至479家，降幅分别为6%和4.8%。[20] 由于支出骤减，急救中心也在大幅萎缩。2003年至2015年，意大利全境共有168个急救中心被关停，占比达28%。

随着越来越多医院和急救中心被削减、关停，公共医疗体系内战略资源短缺的现象也愈发突出。据统计，1990年，意大利急症护理床位每千人为6.06张，2000年降至4.2张，2017年降至2.58张，远低于2017年欧盟28国每千人的平均床位数3.72张的水平。[21] 2020年2月底，意大利公共医疗系统共有5179张重症床位，每十万人8.58张，比2012年的12.5张减少了1/3多。[22] 此外，据意大利卫生部2019年公布的统计报告，2017年伦巴第大区的公立地区医院一共仅有7台呼吸机，普通救护车、高级救护车以及可移动心肺复苏设备数量皆为0;拉齐奥大区公立地区医院也仅有7台呼吸机，南部巴西里卡塔大区公立地区医院甚至没有配备呼吸机。[23] 此外，急救设备的萎缩幅度更是触目惊心。2003年，意大利共有2373辆救护车服役，其中普通救护车906辆，医疗监护型高级救护车1172辆，295辆救护车配有心肺复苏等现代专业医疗设备。2013年，普通救护车数量增至1189辆，但是高级救护车减至712辆，降幅达39%;配备心肺复苏等现代专业医疗设备的救护车降至224辆，减少了24%。[24] 这无疑削弱了公共医疗体系急救服务的供给效率和救治效果。

其次，由于意大利财政部一度采取削减医护、冻结人才周转计划等措施，意大利医护短缺问题日益显著。2008年，意大利每千人的医生数量为4.13位，到2017年降至3.8位，略高于欧盟平均水准，即3.6位。意大利每千人的护士为6.1位，低于欧盟每千人8.4位的平均水准。[25] 此外，意大利全科家庭医生和儿科医生的短缺更为突出。据相关规定，全科家庭医生名下最多注册1500名成人(13岁以上)。儿科医生名下一般最多注册800名儿童。实际上，意大利每名儿科医生名下平均大约注册了989名儿童，越来越多的儿童不得不注册到全科医生名下。这导致部分地区，尤其北部经济发达但人口更为密集的地区，全科医生名下注册人数高于1500人，如博尔扎诺自治省高达1613人。[26]

由于老龄化和软硬件发展空间缺乏吸引力导致的人才流失，意大利未来30年内将面临更加突出的医护短缺问题。2008年，意大利医护的离职补充率为97.2%，到2012年骤降至68.9%。2013～2016年间有所提升，但人员大幅流失的趋势并未逆转——2015年的补充率仅为76.3%。据欧盟统计局2016年的公开数据，意大利医生总量为24万，在欧盟仅次于德国，但医生的平均年龄高达54岁。由于每年1500名训练有素年轻医生流失，加之医学生数量减少，预计2034年意大利将有5.6万名医生退休，但仅可获得4.2万名医生的补充，补充率为75%。[27] 早在2019年6月，就有学者悲观地指出，不久的将来莫里塞大区将不得不聘请军医服务于国民医疗体系，而佛罗伦萨将聘用刚刚毕业的医学生，整个意大利将返聘退休医护人员。一语成谶，在应对2020年的新冠肺炎疫情中，意大利被迫采取了准许医学专业学生提前毕业并召回退休人员的措施，以应对医护人员不足的严峻问题。

四、结论

公共医疗卫生本身内嵌的“公共性”和“集体性”，与资本主义私有制及资本追逐利润的目标之间存在巨大张力。在新自由主义兴起背景下，意大利在20世纪70年代构建国民医疗体系的“公共卫生乃集体之责任”的思想基石被动摇，公共卫生支出更多地被视为经济发展的成本。由此，民众的个人“健康权利”愈发取决于自身的经济社会地位，并在市场化、变相私有化以及严苛的财政紧缩中被不断侵蚀。尽管意大利意图通过构建“第二支柱”，即以减免税收推动企业补充医保发展的方式弥补公共医疗支出不足，但现实中却演变为一种隐蔽的私有化政策，对公共医疗资源产生了进一步的挤出效应。

意大利自20世纪90年代以来所实施的改革，加剧了医疗资源分配的两极分化——南北部医疗发展地域失衡的问题更为严峻，“富人靠市场，穷人靠国家”的现象越发突出。随着意大利国民医疗体系资源的可及性和流动性的弱化，越来越多的贫困人口难以获得所需的医疗服务。因此，正如意大利学者所言，世卫组织、世界银行等给予意大利医疗体系的赞誉，更多地以“经济效益”和技术水平为评价标准，而未能对其公共医疗资源分配的效果和公平性进行充分考量。[28]

作者：李凯旋，中国社会科学院马克思主义研究院副研究员

文章来源：原稿载于《世界社会主义研究》2020年第7期

注释：

[1]在2020年3月下旬，意大利新冠肺炎患者病死率即突破了10%， 6月该数据已达14%。

[2]根据意大利国家统计局2020年5月发布的本年度第一季度统计数据，截至3月底意大利新冠肺炎患者年龄中位数为62岁，70～89岁老年群体死亡率比2月中旬增加了2.2~2.3倍。参见https://www.istat.it/it/files/2020/05/Rapporto_Istat_ISS.pdf。

[3]Coniare Rivolta, Il mito del conflitto generazionale e la realtà del conflitto di classe, https://coniarerivolta.org/2020/03/26/il-mito-del-conflitto-generazionale-e-la-realta-del-conflitto-di-classe/.

[4]Leszek Kolakowski and Stuart Hampshire(eds.), The Socialist Idea.A Reappraisal, Weidenfeld and Nicolson,London 1974, p.16.转引自〔英〕唐纳德·萨松著，姜辉、于海青、庞晓明译：《欧洲社会主义百年史》下，社会科学文献出版社2008年版，第891页。

[5]Fritz W.Scharpf,“The European Social Model: Coping with the Challenges of Diversity”, MPIFG Working Paper,No.02/8, https://www.econstor.eu/bitstream/10419/44265/1/644399538.pdf.

[6]GIMBE, 4° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, https://salviamo-ssn.it/var/uploads/contenuti/allegati/4_Rapporto_GIMBE_Sostenibilita_SSN.pdf.

[7]Ferré F, de Belvis AG, Valerio L, Longhi S, Lazzari A, Fattore G,Ricciardi W, Maresso A,Italy: Health System Review.Health Systems in Transition, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/263253/HiT-Italy.pdf, p.69.

[8]La farmacia dei servizi, http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3609&area=farmaci&menu=dfarm.

[9]Ferré F, de Belvis AG, Valerio L, Longhi S, Lazzari A, Fattore G,Ricciardi W, Maresso A,Italy: Health System Review.Health Systems in Transition, https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/263253/HiT-Italy.pdf, p.121.

[10]GIMBE, 3° Rapporto GIMBE sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, https://www.rapportogimbe.it,2018, p.56.

[11]Health spending, https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm.

[12]Andrea Donatini, The Italian Health Care System, https://international.commonwealthfund.org/countries/italy/.

[13]Rapporto Istat 2014, il nostro sistema sanitario ai tempi della crisi,http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=1598.

[14]Indice di Performance Sanitaria, https://docs.wixstatic.com/ugd/779c1f_fea972795ed3486ca274ea046cf493fa.pdf.

[15]Rapporto Istat 2014, il nostro sistema sanitario ai tempi della crisi,http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=1598.

[16]Coniare Rivolta, Il mito del conflitto generazionale e la realtà del conflitto di classe, https://coniarerivolta.org/2020/03/26/il-mito-del-conflitto-generazionale-e-la-realta-del-conflitto-di-classe/.

[17]Rapporto Osservasalute 2018 Stato di salute e qualità dell.assistenza nelle regioni italiane, https://www. osservatoriosullasalute.it/wp-content/uploads/2019/05/ro-2018.pdf.

[18]State of Health in the EU, Italy Country Health Profile 2017, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/355985/Health-Profile-Italy-Eng.pdf?ua=1,p.7.

[19]Report Osservatorio GIMBE, La mobilità sanitaria interregionale nel 2017,No.6,2019,https://www.gimbe.org/osservatorio/Report_Osservatorio_GIMBE_2019.06_Mobilita_sanitaria_2017.pdf.

[20]Istituti di cura, http://dati.istat.it.

[21]Hospital beds by type of care, https://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_rs_bds&lang=en.

[22]Domenico Affinito, Coronavirus in Italia: i tagli al Servizio sanitario nazionale, chi li ha fatti e perché,https://www.corriere.it/dataroom-milena-gabanelli/covid-19-tagli-servizio-sanitario-nazionale-chi-li-ha-fatti-perche/b18749f6-736d-11ea-bc49-338bb9c7b205-va.shtml?refresh_ce-cp.

[23]Ministero della Salute, Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale Anno 2017,http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2879_allegato.pdf, p.45.

[24]Meno pronto soccorso, meno ambulanze: l.Italia delle emergenze è in emergenza,http://www.today.it/economia/soccorsi-tagli-ospedali-ambulanze.html.

[25]Italy: Country Health Profile 2019, http://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migrationhealth/italy-country-health-profile-2019_cef1e5cb-en, p.7.

[26]Ministero della Salute, Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale, Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN -Anno 2017, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2879_allegato.pdf.

[27]以上数据参见Pietro Mecarozzi, Fuga dei camici bianchiItalia senza medici: la scomparsa dei camici bianchi è già un problema (e tra 15 anni sarà una tragedia), https://www.linkiesta.it/2019/06/sanita-crisi-medici-servizio-sanitario-nazionale/。

[28]C.R.E.A.Sanità, Osservatorio sui tempi di attesa e sui c osti delle pres tazioni sanitarie nei Sistemi Sanitari Regionali II annualità-2018, https://www.fpcgil.it/wp-content/uploads/2019/05/FpCgil-Crea_SecondoReportListeAttesa.pdf,p.9.