编者按

如果说沃尔玛与亚马逊的案例证明了计划并非社会主义的专属形式，那么英国国民医疗服务体系(NHS)的历史则揭示了这一命题的另一面：公共所有制同样不会自动导向民主规划。菲利普斯和罗兹沃尔斯基在本书第六章中，将NHS置于国家、市场与民主三者之间的张力场域，通过追溯其从工人互助医疗到全民公共服务、再到内部市场化的制度演变，提出一个更为棘手的问题：当医院已经国有化、医疗由税收支付并在使用环节免费提供时，为什么市场逻辑仍能重新侵入，官僚权力仍能排斥公众，而医疗资源的生产与分配依然不能由其使用者和劳动者共同控制?

本章所设想的替代方案，是一种比传统国有化更深入的民主规划：由社区选举代表、患者组织、医学专家以及医护劳动者共同组成卫生委员会，并通过不同层级的委员会协调资源优先序、预防性医疗和全系统配置;在需要专业知识的领域保留专家作用，同时使专业判断接受公共问责;在诊室层面，则将患者从被动接受命令的对象转变为医疗过程的共同生产者。这样的制度并不否定知识分工，而是试图使知识与权力分离，使专业能力不再自动转化为对资源和他人的支配。

因此，“国有化是不够的”并不是对公共所有制的否定，而是对其政治内涵提出更严格的要求。NHS证明了全民、免费且由公共财政支持的医疗体系能够存在，也证明了这种成果在缺乏基层组织、劳动者控制和民主问责时，可以被逐步官僚化、碎片化并重新商品化。本章没有提供一套可以直接复制的制度图纸，却重新划定了问题的坐标：真正需要被规划的不只是医疗资源的数量和空间分布，也包括医疗劳动如何组织、健康需求如何定义，以及谁能够参与决定。国有化可以把医院从资本手中转移到国家手中;民主规划所追问的，则是如何进一步把国家手中的权力转化为社会成员共同支配自身生活条件的能力。

接上文——从沃尔玛到美联储，资本主义内部的计划真相

第六章：国有化是不够的

1948年7月5日，《国民健康服务法案》生效，在英国建立了世界上第一个全民、公共和免费的医疗保健系统。尽管工党政府此前两年通过了该法案，但英国国民医疗服务体系(NHS)的正式成立仍然充满不确定性，并且一直是激烈辩论的焦点，直到它真正到来。1948年2月9日，工党卫生部长安奈林·贝文在议会发表讲话，告诫他的同事们：

我认为，这项伟大的法案——每个党派都为此做出了贡献，社会各界都与此息息相关——却经 历了如此波折重重的诞生过程，实在令人遗憾……我们应该为这样一个事实感到自豪，即尽管 我们面临着财政和经济上的种种忧虑，我们仍然能够做到世界上最文明的事情——将病人的福 祉置于一切考虑之上。

然而，英国国民医疗服务体系(NHS)的故事远不止是一个关于照顾病人的故事。这是一个长达一个世纪的，在资本主义制度下争取某种形式的民主控制的规划的传奇故事——这正是其诞生之时风起云涌、至今仍争议不断的重大缘由。NHS足够激进，但并非革命性的，它预示着在生活的一个主要领域中，市场有可能缓慢瓦解。它提出了一种可能性，即民主规划最初与资本主义共存——这是在陈旧疲惫的旧世界束缚中发展起来的新世界胚胎。但正如我们已经看到的，单纯的规划行为——即使是像沃尔玛或亚马逊这样的大规模规划——是不够的，事实证明，仅仅将规划移交国家手中，也不足以让这个胚胎真正茁壮成长。

支持者亲切地将这位富有魅力的工党左翼领袖称为“奈”·贝文，在1945年7月工党以压倒性优势赢得选举后，他被任命负责建立NHS。他曾说过一句名言：“NHS就是社会主义。”在其创建之前和整个历史中，NHS的许多反对者也一直这样看待它，并采取了相应的行动。虽然NHS是当今世界第四大雇主，直接雇佣了140万名员工，并且在英国民众中的受欢迎程度超过了包括王室在内的所有其他机构，但可悲的是，它也是一个活生生的证据，证明了一个全民、公共运营的服务的梦想是如何被妥协，沦为一个由公共与私营机构混杂、被市场力量纵横切割的处处掣肘的烂摊子。这是一个具有深远潜力却受到阻碍的例证。

然而，即使在其最佳状态下——尽管它体现了深刻的仁爱精神，并治愈和拯救了诸多的生命——NHS仍然没有达到民主可能性所能企及的高度。关于这一体现人类尊严但并不完美的制度表达，这种真实但不完整的民主是如何产生的，以及它是如何规划的一段简短历史，能告诉我们的远不止是自由意志型和国家主导型社会主义之间的一场抽象的思想交锋。

NHS的故事并非始于威斯敏斯特的英国议会大厅，而是源于那些由人类辛勤劳动孕育而成的矿业村庄与工业城镇——正是这些劳动者的汗水推动了工业革命的发展。在NHS诞生之前，医疗保健在很大程度上是一种奢侈品。富人聘请私人医生;其余的人只能勉强维持生计，或者依靠教堂或国家提供的一点点救济。地方政府为穷人设立了简陋的医院，但它们充其量也是不够的，最坏的情况更像是监狱。他们经常将病人和体弱者与社会其他成员隔离开来，而不是去治愈他们——把失业和无法就业的人扫到一张又脏又臭的地毯下掩盖起来，并美其名曰为慈善。

为了对抗这种不公正现象，各种工人阶级组织开始尝试互助。工人们组成了“互助会”，将个人工人每月缴纳的少量会费集中起来，用于支付医生费用并偶尔举办义诊活动。随着规模的扩大，一些互助会能够聘请全职医生，甚至建立自己的诊所，为整个家庭提供医疗服务，而不仅仅是工人(主要是男性)。这种人民的医疗保健在南威尔士的煤矿山谷最为发达，那里工人阶级文化蓬勃发展。到二十世纪初，就连小型的乡村医院也开始在黑煤矿旁边涌现。

正是这种互助精神使社区得以在经济衰退中生存下来。失业的矿工被安排从事行政工作，例如收取费用——在这样的时期费用也会减少——医生也被迫按比例降低工资，以适应互助会较低的收入。这种

简单的团结使服务得以保全，即使资金短缺。威尔士和英国各地工人运营的诊所是最早的大规模医疗保健保险计划之一，早于国家公共保险(如加拿大或法国)和私人保险(如美国)。工人阶级组织起来，集体应对一个影响到每个人但没有一个人能够独自解决的问题。这是萌芽状态的社会化医疗。

随着工人组织程度的提高，这些由互助会资助的诊所在规模和数量上进一步增长。会员资格向整个社区开放，而不仅仅是矿工及其家人。反过来，通过工会，工人们不仅向老板提出了改善工作条件的要求，还向政府提出了彻底重新分配资源的要求，包括将医疗保健确立为一项权利。本质上，这将是一个公共医疗保健系统：同样的互助现象扩展到整个社会，并且至关重要的是，要求那些拥有更好经济条件的人支付更大比例的资金。为了遏制这种更广泛的需求和社会主义思想的传播，英国政府被迫采取行动，在1911年创建了一个有限的国家保险计划。然而，这种首次尝试的公共资助医疗保健远非全面：即使在二十年后，国家保险仅覆盖了43%的人口，其中大多数是工作年龄的男性。

今天，医生可能是公共医疗保健最坚定的捍卫者之一，例如，他们帮助我们认识到，除非整个社区都接种疫苗，否则疫苗接种将无法提供关键的群体免疫防御。但当时，反对建立公共医疗的不仅是富人，还有大多数医生。前者不希望承担新的税收，为一项大部分好处都流向穷人和广大劳动群众的服务买单，而后者担心国家计划不仅会减少他们的收入，还会挑战他们在医疗事务上的主导权。

这两种担忧都是有根据的。随着工人运营的计划的扩展，它们确实开始挑战医生对医疗保健的绝对权力。工人协会并没有过多地针对个人的临床决策——相反，他们越来越希望在规划和资源分配方面拥有发言权。新的资金是用于建造诊所还是雇用护士——还是用于医生持有的储蓄账户?最具前瞻性的协会主张医生成为拿薪水的雇员，而非承包者——这样一来，人们便致力于医疗事业的扩展，而非个人财富的积累。与任何其他部门一样，医学也有其自身的后勤方面的特殊性。必须就诊所的选址、护士和医生之间的任务分配、应优先考虑的疾病等做出决定。拥有对这些事情的发言权已经超越了简单的资源再分配;更确切地说，英国工人要求的是整个经济部门都要实现民主化。

医生最了解

变革的障碍是巨大的。医疗保健过去(而且现在仍然)在很大程度上是家长式的：医生最了解，病人要听从医生的吩咐。医生通常也是小企业主，不仅仅是在英国。他们决定的事情远不止开什么处方;他们对诊所的建立地点、使用哪种医疗技术以及什么算是合法的健康需求，什么不算有影响力。当然，在手术室或检查室的范围内，医生是合法的专家。他们拥有多年的医疗培训所提供的专业技能和知识。与现代江湖骗子的说法相反，医学科学的出现无疑代表着超越魔法思维和轻信的质的飞跃。中世纪认为四种体液失衡导致疾病的观念无法与疾病的细菌理论竞争。正如社会主义赞歌《国际歌》的歌词所所宣告的那样：“反抗中的理性如今雷霆轰鸣，虚伪空话的时代终于终结!抛弃你们所有的迷信，受奴役的群众，起来，起来!”[1]

即便如此，医生也不是唯一的医疗专家。在二十世纪初的英国，尽管护士在提供护理中是关键的，但护理被认为价值较低，因为它与女性气质和低技能相关。作为女性，护士在社会上受到压迫，长期以来在医院中扮演着从属角色，并且对一个没有她们就会迅速停滞的系统的形成几乎没有影响。至少，民主化必须涵盖所有参与医疗保健生产的工人。

但是，健康和疾病的影响远不至于诊所或医院的围墙内，也不限于医疗从业人员的医学知识;它们不是我们生活的单一、孤立的组成部分。例如，正如流行病学家首先会提醒的那样，某人是否感染肺部疾病不仅取决于卫生系统的应对措施，同样也与环境污染程度密切相关。老年时期的慢性疾病取决于整个生命史，从成年后的社会融入状况到童年时期的营养条件和初等教育。与工作相关的伤害高度依赖于我们所做的工作类型以及我们拥有的安全防护措施——从禁止使用石棉的法律规定到工会为保障这些措施而奋斗的意愿。今天的健康研究人员称这些为“健康的社会决定因素”。虽然医学可能是一个狭窄的专业领域，但医疗保健涵盖了我们从事的所有工作。它不仅是个人的责任，而且深受社会的形态及其集体决策水平的影响。例如，什么算是合法的健康问题，什么可以被忽略?你是因为你的身份而感到沮丧，还是因为你正在以最低工资从事两份令人麻木的工作?是你，还是资本主义?

这些问题触及了民主规划在任何地方的实践核心，而不仅仅是在医疗保健方面。因为如果我们想要一个更平等的制度，更有效地应用人类最好的技术知识，而不必参加没完没了的会议或无休止地投票，那么我们就必须放弃一些决策权——无论是给专家、(选举产生的)管理者还是代表。与此同时，虽然医疗保健应该由专家提供，但它不应该完全由他们来管理。无论在哪里，公共医疗保健历史上的一个共同主题是，人们应该是被动的药物消费者，还是应该成为其积极的共同创造者。英国资深医生朱利安·都铎-哈特描述了后来由NHS发展的变革的种子：“NHS核心的这种萌芽中的新经济依赖于它始终包含的一个要素的增长，而这个要素只是最近才被缓慢地认识到：患者作为共同生产者的力量和必要性……一旦从顺从中解放出来，公众的期望就会成为一股不可抗拒的力量，只要最初的民主问责制要素能够得以保留并迅速扩展。这是一项建立一个新体系的呼吁——一个基于相互问责制、对资源的民主控制以及所有受影响者参与决策的体系——英国工人在二十世纪初已经开始为此奋斗。

第二次世界大战改变了一切，尤其是真正的公共医疗保健的前景。当战争席卷欧洲时，英国政府在主要经济部门引入了规划。对市场有限制，包括医疗保健市场。利润虽然始终存在，但至少在一定范围内，暂时屈居于赢得战争的目标之下。在这个最黑暗的时期——正如自由意志社会主义者维克多·谢尔盖将其描述为“世纪午夜”一样——更民主规划的新制度初现端倪，预示着某种可能性的存在。政府运营的紧急医疗服务(EMS)向普通民众表明，医疗供应可以根据人类的需求进行分配——即使是战争条件所决定的扭曲和有限的需求——而不是为了私人利益。

英国工人阶级在战争结束后变得更加自信和坚定。计划经济奏效了。资本家被迫牺牲利润来赢得战争，而这个体系并没有崩溃。国家需要重建，而且战争也表明，只要对经济进行足够的干预，每个需要工作的人都能找到工作。这种潜力感推动工党在战争结束时举行的选举中取得压倒性胜利。工党的纲领是改良主义的，但影响深远：一个新的、广泛的福利国家的机构将限制市场。虽然直到1948年才正式成立，但新的国家医疗服务体系是战后政府最伟大的成就。医疗保健在服务点免费提供，由税收支付，并且全民覆盖。与其他一些公共医疗保健系统不同，医院不仅由公共资金资助，而且还被国有化。

在英国医学协会(BMA)的带领下，医生们强烈抗议即将到来的公共系统，他们害怕失去自己的特权。他们称贝文为“医疗元首”，称NHS为“蔓延的纳粹主义”。他们威胁要瘫痪新的系统。但由于医疗仍然是一个利润丰厚的行业，而且公众舆论坚决反对他们，医生的威胁大多是空洞的。奈伊·贝文亲身体验过他在威尔士矿业村庄特雷迪加的医疗互助系统，他宣布：“我们要把你们特雷迪加化。”

然而，英国医学协会(BMA)在一点上取得了胜利。工党恢复了友好社团的旧要求——医生成为有薪公务员，而不是与国家签约的独立从业者——但英国医学协会(BMA)坚持认为，医生应保持独立地位，其职权范围正式上不应受即时民主决策的约束。面对英国医学协会(BMA)的顽固反对，贝文最终做出让步，同意家庭医生继续作为独立签约从业者，与国有医院的医生不同——用他的话说，“用金子堵住他们的嘴”。在NHS成立后的几个月内，绝大多数医生，无论多么不情愿，都签约了。公共规划战胜了私人利益。

NHS如何规划

早期NHS的首要任务是将一个由诊所、医院和其他服务机构拼凑而成、尚不完善的系统改造为一个运转良好、有效联动和覆盖全民的公共医疗保健系统。早期的规划是初步的。1948年，当英国像欧洲大部分地区一样，仍在从战争的轰炸、破坏和废墟中恢复时，详细的统计数据实际上是不存在的。世界上第一台真正的通用(相对于专用而言)计算设备，曼彻斯特大学的小型实验机( Small-Scale Experimental Machine, 简称SSEM)，于当年6月21日运行了它的第一个程序。到1949年底，世界上总共只有四台类似的设备，而且即便是这四台，也还处于极不稳定的试验运行阶段。距离计算机的广泛使用还有几十年的时间。卫生部制定预算和优先事项，但几乎没有其他计划。医院的年度预算非常简单：采用前一年的数字，并将其增加整个NHS预算的增加额。NHS确实在不断扩展，但这种每年按比例增长的方式却固化并延续了其成立前夕就已存在的不平等现象。

与今天的情况颇为相似——如今，人口较少的地区缺乏高速互联网，因为电信公司只选择利润最丰厚的区域提供服务(至于国家其余地区如何衰败，它们毫不在意)——当年英国大片地区在进入NHS时代时根本没有医院，或者至多只有条件极差的医院，这种情况多年后才得到改善。第一个真正意义上的大规模规划措施直到20世纪60年代才出现。其目的正是通过建造更多更好的医院来解决这些不平等问题，尤其是在较为贫困的地区。时任保守党政府于1962年提出的医院改革计划虽是一项宏伟承诺，却几乎立即遭遇长期资金短缺问题——这预示了NHS未来的大部分历史。

然而，十年后，在另一届工党政府的领导下，有意义的规划似乎即将到来。在政策文件中，NHS的理想目标现在是“合理地平衡需求和优先事项，并规划和提供正确的服务组合，以造福公众。”在实践中，三个变化表明了进行更彻底、更民主的规划的潜力。

首先，英国国家医疗服务体系扩大了医疗保健的范围。1974年的一次重组创建了“区域卫生管理局”，其边界与地方政府的边界完全重合。区域卫生管理局旨在更好地将医疗保健整合到其他类型的本地规划中，无论是下水道、道路、社区中心还是学校。原则上，这种潜力是巨大的：医疗保健不仅仅是对疾病的应对，还可以开始影响更广泛的健康的社会决定因素。

同样的1974年改革改变了医疗保健的管理方式。新的地方管理团队整合了自1948年以来独立运营的英国国家医疗服务体系的三个部分：医院、家庭医疗诊所和为老年人和患有严重精神健康问题的人提供服务的社区健康中心。无论好坏，这些团队都通过共识做出决定(这种做法延续了自NHS成立以来便存在的一项传统——即由医生、管理者和护士组成的三人共识委员会负责管理各家医院)。与这些共识管理团队一起工作的是“社区健康委员会”。代表老年人或残疾人的地方组织有权选举每个社区健康委员会成员的三分之一。在创建时，社区健康委员会没有直接的决策权，但它们确实有望以民主方式改变英国国家医疗服务体系。通过社区代表，社区健康委员会表明，完全有可能打破英国国民医疗服务体系的封闭层级结构，吸纳患者及公民自下而上的意见。

最后，在1976年，英国国家医疗服务体系承诺按照健康需求分配资源，这是一项可能具有根本性的变革。考虑到年龄和发病率的区域差异，资源分配工作组大大推进了过去那些艰难的调整尝试，用以纠正在NHS时代之前便已固化的不平等格局。需求较大的地区(通常也比较贫困)现在将获得更多的预算。同年发布的《社会健康和服务优先事项》文件将配给和优先事项纳入了中央NHS设定的预算中。通过确定关键的支出领域，管理该服务的政治家和管理者最终可以摆脱医生们继承的部分权力，而这正是奈·贝文曾经梦寐以求的。

20世纪70年代的改革对自上而下的技术官僚保持着天真的信念，强化了专家可以否决民主的家长式观念，这种观念也在一定程度上激发了NHS的创建——工党和保守党政治家都认同这一点。这些改革中的许多只是创造了新的厌恶公民、缺乏民主的官僚机构。但这些改革也蕴含着更彻底地改造英国国家医疗服务体系的种子。这些改革不仅可以规划医疗保健的供给量以及在哪里提供——这是20世纪60年代的规划者必须首先解决的重要问题——还可以为规划如何生产医疗保健，以及最重要的，谁参与决策，奠定基础。

然而，1970年代的大多数改革并没能在体系内逐步推进民主化，反而在酝酿中的经济危机面前失败了。20世纪70年代初的石油危机导致价格和失业率同时飙升——所有主流经济学家都表示这种情况不应该再发生了。繁荣与萧条的周期性波动本应通过凯恩斯主义来解决，这是战后资本与劳工之间的妥协所带来的。为了应对新的危机，在整个20世纪70年代和80年代初，英国(以及美国和西方大部分地区)的精英们对战后经济协议发起了攻击，该协议曾保证工人的高工资和广泛的公共服务，以换取企业的高增长率和高利润。由于利润受到威胁，英国和整个全球北方的右翼势力开始攻击更高的工资和不断扩大的公共服务。英国的工会在1979年发起了最后一次大规模罢工浪潮。这还不够。同年，当玛格丽特·撒切尔领导的战后最右翼的保守党政府上台时，工人对更多更好待遇的期望随即成了其明确打击的目标。形势已经逆转，变得不利于福利国家;资本已经决定是时候打破战后与劳工的协议了。

1970年代的改革，一个接一个地败给了右翼对医疗体系的构想。1982年，撒切尔政府的卫生大臣诺曼·福勒便撤销了地区卫生管理局，这些机构甚至还未来得及与地方政府实现整合。一年后，福勒取消了共识管理模式，重新确立了管理者的个人责任制度，称该政策为“综合管理”。社区卫生委员会比区域卫生管理局存在的时间长了20年——直到2003年才在英格兰被废除——但即使它们被允许苟延残喘，它们仍然主要是一个模糊的抗议机构。RAWP(资源分配工作组)的计算公式虽被保留，但其内在原则很快便遭到改造，这一次动手的是新工党，而非保守党。在工党首相托尼·布莱尔的领导下，曾经是规划辅助手段的指标慢慢变成了管理者的绩效目标。

在20世纪80年代，一种商业精神逐渐渗透到NHS中。这并非凭空而来：右翼一度边缘化的思想家长期以来将NHS的所有缺点归咎于预算支出不当和患者缺乏“选择”。虽然服务质量差和等待时间长的问题是真实存在的，但对“失控”预算的担忧在很大程度上是人为制造的。国民医疗服务体系一直资金严重不足。医疗支出占国内生产总值(GDP)的百分比从1948年可怜的3%开始，到20世纪80年代仅增长到约6%。当时，法国的医疗支出约占国内生产总值的9%，德国为8%;因此，国民医疗服务体系过去是，现在仍然是一笔相对划算的交易。

即使在2014年，英国的医疗支出也仅略高于国内生产总值的9%，仍低于全球北方国家的平均水平。相比之下，美国的市场化系统消耗的资金几乎是这个数字的两倍，占国内生产总值的17%，但仍然无法为数百万人提供医疗服务——这是经济效率低下的典范。右翼的反驳——任何预算，无论量多大，都永远不够——站不住脚。各国的卫生预算大致保持相对稳定，唯有经合组织(OECD)中那个主要依靠私营医疗体系的国家例外。

但即使是国内生产总值的6%，这一比例也仍然是占经济总量的很大一部分，且其盈利空间相对有限。右翼对成本控制的担忧为医疗保健公司提供了掩护，即使只出售国民医疗服务体系的一部分，它们也能从中获利。公开私有化的障碍在于，NHS经常在英国选民中最信任的机构民意调查中名列前茅。众所周知，即使是新自由主义革命家玛格丽特·撒切尔也不得不在1983年保守党大会的演讲中承诺“NHS在我们手中是安全的”。但到了1988年，当撒切尔宣布对NHS进行重大审查时，近十年的强硬右翼统治，再加上一场持续更久、针对福利国家的意识形态斗争，使这些话变得越来越空洞。

三年后，撒切尔的继任者约翰·梅杰首相推出了NHS历史上最大的改革：“内部市场”。虽然保守党无法将NHS推向市场，但他们找到了一种将市场引入NHS的方法，最终结果弄得不伦不类。

最大的变化被称为“购买者-提供者分离”。在这次改革之前，医生会将患者转到当地医院或诊所进行进一步的服务，例如验血、髋关节置换或肝移植。NHS支付医生的费用并资助医院，因此两者之间没有明确的资金流动。在内部市场下，类似于本书前面描述的西尔斯的崩溃，医院和社区护理诊所“出售”服务。它们是提供者。医生、地方卫生当局或其他NHS机构是购买者，他们反过来以患者的名义“购买”这些服务。

在20世纪90年代，围绕市场和竞争的配置效率的工党-保守党共识取代了围绕规划和公共服务的战后共识。据报道，玛格丽特·撒切尔称托尼·布莱尔——1997年当选为自20世纪70年代以来第一位工党首相——是她最伟大的成就。名义上属于中左翼的他领导的新工党政府秉持亲商业、支持市场的立场，并致力于扩大保守党的市场改革(尽管在这一点上仅限于英格兰的NHS，因为苏格兰、威尔士和北爱尔兰被赋予了更多的自主权，并在很大程度上放弃了市场改革)。在英格兰的NHS中，购买方现在被称为“委托机构”，他们完全独立于NHS的层级体系，从而削弱了选民的问责制。除了更多的市场，新工党还创建了新的机构，如监控机构和护理质量委员会，以充当市场监管机构。在几乎所有情况下，这些独立的“专家”机构都是正式的公共官僚机构，而不是市场参与者——与独立的中央银行或欧盟委员会非常相似——然而，尽管它们位于国家内部，但它们对选民的责任却越来越受损。国家代理人集合与民主代理人集合的维恩图中再一次显示出重叠，但两者并不完全一致。公共所有制本身并不意味着民主所有制;正如英国国民医疗服务体系(NHS)的市场改革所表明的那样，公共所有制甚至可能并不意味着非商品化。国家现在监督的是一个分散的系统，而不是一个更加统一的计划系统。

随着通往全面市场转型的大门开启，戴维·卡梅伦领导的2010年后保守党和自由民主党联合政府将其彻底敞开。2012年的《健康和社会保障法案》现在扩大了明确以营利为目的的供应商的准入，并引入了对委托合同本身的竞争——一份关于谁有权签署其他合同的合同。到这时，连英国医学协会——那个最初与贝文对抗、为私营业务和专业特权争取空间的医生组织——也开始站出来反对改革了，因为这些改革将成为医疗公司首先挑肥拣瘦、继而接管NHS大片领域的切入点。在这次大改革之后的几年里，NHS总支出中已有超过10%流向了营利性供应商。

反对市场

NHS自20世纪90年代以来的故事不仅仅是计划与市场之间的冲突，它也提醒人们，市场需要被创造和维持，这一点新自由主义者非常清楚，他们着手去做这件事。市场是人类的创造物;事实上，亚当·斯密关于勇敢的新石器时代人类通过“交易和物物交换”生存下来的史前故事，其不准确性丝毫不亚于创造论者描绘的人类与恐龙共存的伊甸园景象。市场不是天然的和不可避免的，而是一种有计划的制度。NHS就是一个完美的例子，说明这种有意识的努力最终创造出了一种反民主的东西——你的话语权取决于你钱包的厚薄——更不用说它还混乱无序，往往呈现非理性特征。三十年后，NHS中央越来越成为一个漫无目的的资金发放工具，因为系统层面的规划已经逐渐消失。竞争本应使NHS更有效率，提高服务质量，并给予患者发言权。然而，在所有方面，它几乎没有做到这一点;相反，它破坏了NHS的基本价值观——医疗保健应该是普遍的、可得的和免费的。

市场改革引入了大量新成本。表面上是为了精简政府官僚机构，但实际上供应商与采购方之间错综复杂的合同关系需要大批新的官僚。到1994年，在内部市场建立三年后，NHS已经雇用了10000名新的管理人员。虽然行政管理成本在20世纪80年代仅占NHS总预算的5%，但到2005年，这一比例几乎翻了三倍，达到总预算的14%。根据这些简单的衡量标准，计划的效率是市场的几倍。英国健康与公共利益中心2014年的一份报告估计，仅运行内部市场本身的成本每年就高达45亿英镑——足以支付数十家新医院的费用。

公共的、全民的医疗服务可以合并成本。在这个系统中，医院不必对单个手术(或其组成部分，如麻醉)收费;相反，相关费用将纳入统一预算，用于聘请外科医生及采购医疗耗材。资源控制仍然可以在没有内部定价中介的情况下发生：例如通过简单的服务优先级排序即可。现代医学的复杂性(以及预防性诊疗服务的增加)意味着单独核算成本不仅困难重重，而且在很大程度上具有主观随意性。尽管很难在小额医疗支出和医疗结果之间建立直接关联，但内部市场要求将服务划分为此类“产品”以进行定价。管理由此产生的合同网络不仅效率低下，而且与公共医疗的社会化趋势背道而驰。

医疗保健市场的成本不仅高昂，而且与经济学教科书中描述的简单模型相去甚远。经济学家所说的“进入成本”非常高是指建造新医院只有国家或少数大型医疗保健公司才能做到。如果没有国家，这些公司最终会主导市场，导致竞争不足，但浪费和重复现象却很普遍。例如，顾问和营销人员在NHS内部市场中蓬勃发展。社会主义者长期以来指出，在资本主义制度下，营销是对资源和人力的一种重大浪费，而在医疗保健领域，这种现象尤其令人震惊：本可以用于拯救生命或治愈疾病的资源，最终却浪费在引诱医生选择一家诊所而不是另一家诊所进行转诊上。

所有这些额外成本是否创造了新的效益?充其量，很难说。每位患者在接受治疗时都有自己的个人病史，包括所有健康的社会决定因素，这使得个案之间缺乏可比性。在总体层面上，回想一下，当英格兰在市场道路上走得更远时，苏格兰在 20 世纪 90 年代末决定回归到更公共的 NHS模式，在那里患者不仅仅是医疗保健的消费者，而且是医疗保健服务的所有者。从那时起，苏格兰 NHS 在重要指标上取得了更快的进步，例如医院病床或救护车的等待时间。而在其他衡量标准上，如预期寿命方面，相对贫困的苏格兰与其南方邻居英格兰之间的差距仍然稳定。

质量衡量的困难，并未能阻止市场化的鼓吹者们视其为易事。作为改革的一部分，新工党甚至创建了一个三星评级系统——就像 Uber 司机评论一样，但是用于医院。其结果和你能预料到的一样糟糕。例如，在星级制度下，伦敦医院的心脏外科医生不太愿意进行高风险但能挽救生命的手术，因为这可能会损害他们医院的评级。自由市场狂热分子们曾抱怨扭曲的激励机制让质量在计划体制下每况愈下，而今他们自己却也制造了独属于自己的种种扭曲。

那么，如果竞争不能声称更有效率或提供更高的质量，它至少能给患者带来难以捉摸的“发言权”吗?事实证明，有权选择自己的医疗服务提供者并不是一个高度优先事项。在最近的一项英国调查中，63% 的人认为公平是他们在医疗保健领域最重要的价值观，而医疗服务选择权排在最后。更重要的是，在病情变得更危及生命、治疗技术更先进的情况下，人们表现出更少的参与医疗决策的意愿。调查还发现，人们宁愿对他们接受的治疗方式，而不是对谁提供治疗有更大的发言权。人们显然希望在医疗保健决策中拥有发言权，但要实现这一点，需要比浅薄的市场化版本提供更深入、更民主的变革。像对待在药店选择洗发水的消费者一样对待患者来让他们参与进来，与让患者对自己的健康拥有更知情的自主权截然不同。

有计划的民主替代方案

今天，经过近三十年的市场改革，NHS每年在医疗保健方面的管理越来越少，而在竞争方面的管理越来越多。它通过代理进行计划。战略规划的空间减少意味着决策由较小的、独立的单位做出，这些单位被卷入日益扩大的合同网络中。当然，在20世纪90年代之前，NHS计划得仍然太少，计划也不够民主。而且它也长期资金不足。内部市场向医疗保健领域的缓慢延伸，即玛格丽特·撒切尔所言的“别无选择”，是20世纪70年代末打破僵局的一种途径——这种做法反民主，对医疗体系效率低下，但对私营医疗机构而言有利可图。

但是，存在并且一直存在替代方案。相较于当今的专员或早期由政府部门任命的技术官僚，我们可以设想由社区卫生委员会来取代它们，它结合了从公众中选举产生的代表、当地卫生倡导团体的成员、医学科学和药物供应方面的专家，以及由医务人员自己选举产生的代表。从社区选举出来的人可以接受卫生政策和卫生科学方面的基础培训。我们可以想象一个委员会的委员会，它可以处理优先事项、预防性健康和全系统配给的问题。在一些技术知识更重要的问题上，投票可以加权。对于医生诊室的病人来说，也有参与决策的真正空间。前面提到的患者调查结果表明，人们想要的不是来自特定供应商的特定医疗保健服务，他们想要的仅仅是健康。一个拥有充足资源并公平分配资源的医疗保健系统，至少可以通过给医生更多的时间与患者相处来开始这条道路，从而促进医患关系摆脱家长式作风。更进一步，可以将健康纳入医疗保健系统之外的规划——社区和工作场所的规划——将正规医疗保健与围绕健康社会决定因素的民主规划相结合。

更加深入的民主规划，将能把医护工作者与患者、乃至整个社区联合起来，使之成为健康的积极共同生产者，以及医疗服务的集体所有者。NHS的理念本身，即使如今正在被侵蚀、被部分拆解，却仍然代表着一种新经济的可能性。一个公共的、全民覆盖的体系——免费提供服务，由税收支付(正如贝文的目标)，但它所体现的是人道主义的、自下而上的民主，而不是家长式的、技术官僚式的国家慈善——这样的体系，同样能培育自己的拥护者，并塑造出另一种人：他们更愿意彼此合作，更能看到自己与他人的命运是休戚与共的。

正如我们所见，“自由市场”资本家所计划的东西比我们意识到的更多。NHS的例子表明，即使是表面上属于公共部门的项目规划也并不总是完全民主的——而且，在其存在范围内，它不断受到市场化的威胁。因此，非商品化(消除商品或服务的市场供应)只是经济民主化的必要条件;它不是充分条件。

理性、民主、解放性且有规划的公共服务，其种子的确已在NHS中播下。但无论是医疗行业还是其他任何领域，单靠国有化是远远不够的。

注释：

[1] 原文为For reason in revolt now thunders, / And at last ends the age of cant! / Away with all your superstitions, / Servile masses arise, arise!《国际歌》的通行中文翻译中，这段歌词一般翻译为“满腔的热血已经沸腾，要为真理而斗争!旧世界打个落花流水，奴隶们，起来，起来!”，此处按英文原文直译，以突出作者强调“理性”与“破除迷信”的论证意图。