中国“赤脚医生”经验走向非洲

上个世纪七十年代，中国的“赤脚医生”们极大地改善了农村地区缺医少药的状况。他们作为中国初级卫生保健体系中最基层的社区卫生人员，提供着大量的疾病预防、妇幼卫生、计划生育、健康教育服务。而如今，受到“赤脚医生”的启发，越来越多的发展中国家开始重视这类社区卫生工作者的作用，并将其作为国家项目进行了推广。在许多非洲国家，这些社区卫生工作者执行着重要的公共卫生项目，极大地改善了卫生服务的可及性。

Neema住在坦桑尼亚基戈马区坦噶尼喀湖的岸上。有一天，她的孩子突然出现发热、寒战、多汗、头痛的症状。她心急如焚，想找医生去看看孩子的状况，但是离她最近的诊所要走路12个小时[1]。而且她也不确定她到了的时候，医生在不在诊所。

所幸的是，她的邻居Glory恰好是一名“社区卫生工作者”。Glory参加了坦桑尼亚卫生部开展的短期培训，专门在这一片社区进行妇幼健康相关的宣传教育并提供一些治疗服务。Glory判断Neema的孩子可能是得了疟疾，用试剂盒确诊了以后，给他开了药，并之后每天都来看望孩子的恢复情况。Neema的孩子很快就痊愈了。

像Glory这样的社区卫生工作者对于非洲和其他发展中国家地区来说十分关键，尤其是在缺医少药的地区，社区卫生工作者可以提供一系列卫生服务，来缓解卫生人力资源的短缺，这些服务主要是生殖健康、孕产妇与新生儿健康、艾滋病、疟疾和结核病等传染病;还有一些社区卫生工作者的服务也包括糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病。

卫生人力资源危机

全球卫生人力资源短缺问题日趋严重。卫生人力资源泛指所有从事与医疗卫生服务相关的人员，既包括专业的临床医生、护士、助产士等临床人员，也包括社区卫生工作者、社工在内的相关专业人员。卫生工作者的数量不足会严重威胁卫生服务的开展，包括健康促进、疾病预防和治疗各方面服务。

在大多数国家，包括医生、护士、助产士在内的卫生工作者数量尚未达到世界卫生组织推荐的最低标准。世界卫生组织在2005年的报告中建议卫生工作者与人口比例在每千人2.3名卫生人员以上，而最近这一数字在“可持续发展目标”下更新到了每千人4.45名卫生人员以上。

但很可惜是，2017年大多数国家远低于这一比例，尤其是在非洲、东南亚和拉丁美洲等地。例如，前面提到的坦桑尼亚，每一千人才有0.47名卫生人员。

而根据健康数据与评估研究所(IHME)的预测，到2030年，除了部分欧洲国家和加拿大，大多数国家的卫生工作者与人口比例依旧会低于每千人4.45[2]，这样的卫生人力资源水平很难完成可持续发展目标中的卫生相关指标。

更严重的是，在很多国家卫生工作者集中在城市和更为发达的地区，偏远农村地区的卫生工作者数量远低于城市。因为生活条件差、进修机会少等各种原因，很多医生和护士并不愿意选择到农村和偏远地区工作，即使工资比农村要高。

全球有一半的人口生活在农村地区，而仅有38%的护士和24%的医生在农村地区工作：在孟加拉国，30%的护士集中在四个大城市中，而这四个城市的总人口仅占全国的15%;在南非，46%的人口居住在农村地区，而仅仅有12%的医生和19%的护士在农村工作。而在科特迪瓦、刚果和马里，农村地区没有足够的医务人员的同时，城市地区有大量的医生护士找不到工作[3]。

在这些地方，社区卫生工作者就会发挥重要的作用，填补卫生人力资源的空缺。

中国的“赤脚医生”经验

中国也经历过卫生人力资源紧缺的危机。在新中国刚刚成立时，农村偏远地区的卫生条件也十分匮乏、缺医少药状况较为严重。人均预期寿命仅有35岁，而新生儿死亡率也达到了每千个活产200例死亡[4]。

当时经过正规培训的医生数量十分有限，很难覆盖所有农村地区。政府起初采取了一系列措施，包括培训大批量中医、派遣城市的医生组成医疗队下乡看病。然而培训中医需要一定的时间，而城市的医疗队每次也只能覆盖有限的乡镇，无法大规模地提供医疗服务[5]。

随着人民公社制度的推广，农村合作医疗制度也在全国各地得到了推广，其中“赤脚医生”就是合作医疗发展中极为关键的一个措施。

“赤脚医生”的名字源于上海，因为南方的农民在水田里干活经常是打赤脚的。1968年《人民日报》发表一篇毛主席撰写的社论后，“赤脚医生”这个名字开始在六十年代后期流传起来[6]。

“赤脚医生”大多数都是“半农半医”，他们一般仅仅有初中文凭，经过当地组织，在乡镇医院或卫生所完成3-6个月的短期培训后，回到农村和生产大队进行服务[6]。这些“赤脚医生”就在村里工作，患者都是自己的同事和邻居，他们了解每个病人的家庭情况和生活习惯，可以密切关注疾病进展，提供重要的卫生服务。

在1975年，全国“赤脚医生” 的数量达到了156万[4]。他们是中国初级卫生保健体系中最基层的卫生人员，为农村地区人口提供者重要的疾病预防、妇幼卫生、计划生育、健康教育和简单的常见病治疗等服务。

尽管他们的文化程度不高、医学教育水平有限，但是“赤脚医生”们通过短期培训就可以掌握如何进行疫苗接种、提供产前保健等工作，而这些工作看似简单，却对于孕产妇和新生儿的健康极为重要。“赤脚医生”的工作使中国成为率先根除天花和小儿麻痹症等高发传染病的发展中国家之一，也大幅度地降低了中国的孕产妇和新生儿死亡率[7]。

而八十年代初，“赤脚医生”们可以通过考试或者乡村医生或者选择成为农村卫生员，这些人如今仍然在从事着大部分初级卫生保健的关注[6]。

国际社会高度称赞中国的“赤脚医生”项目[4],[8],[9]。世界卫生组织在其1975年出版的《农村人群的健康(Health by the People)》报告中介绍了十个不同国家在向农村地区人群提供服务的挑战与成功经验，中国的“赤脚医生”经验是第一个，报告称其可以作为解决农村地区卫生问题的成功方案[10]。联合国儿童基金会也在其1980-1981年报告中提出“赤脚医生和其他社区卫生工作者才是在接下来20年改变卫生的重要角色”[11]。

意识到“赤脚医生”和其所代表的初级卫生保健的重要性，世界卫生组织和联合国儿童基金会于1978年在阿拉木图召开了世界初级卫生保健大会[8],[12]。这次大会回顾了当时卫生系统在人力资源、药品和技术可及性方面等遇到的挑战，并提出了“包括‘赤脚医生’、医疗助理等等在内的社区卫生工作者是发展中国家取得所有人群卫生服务覆盖最现实的解决措施”[13]。会议也通过了著名的《阿拉木图宣言(Alma Ata Declaration)》[6]，这一宣言强调了初级卫生保健的重要性，强调初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”的战略目标的关键和基本途径。而“人人享有卫生保健”至今也是世界卫生组织的五大工作重点之一。可以说，中国的“赤脚医生”经验启发了一些国际组织推广初级卫生保健服务，尤其是通过短期培训的社区卫生工作者来完成这些服务[14]。

《阿拉木图宣言》链接：(请复制该链接于浏览器打开)

https://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/

社区卫生工作者

在国际上越来越得到重视

如今，社区卫生工作者的作用越来越被重视。尽管每个国家和地区对于“社区卫生工作者”的定义和称呼有所不同，例如社区卫生志愿者、乡村医生、传统接生婆，但是他们的职能都较为类似而且重要。社区卫生工作者一般由社区选举，经过培训后回到社区进行服务，并对社区负责。

起初，社区卫生工作者的工作仅局限在较为简单的卫生工作，例如出生死亡记录、天花疫苗接种、简单的疾病宣传教育。后来慢慢地，社区卫生工作者的范围扩展到生殖健康、妇幼卫生、艾滋病、疟疾和结核病等重点传染病，如今很多慢性病相关服务也可以由社区卫生工作者进行提供。

社区卫生工作者在提供卫生服务有时候有着独特的优势，尤其是他们就住在社区，可以随时追踪患者的情况。例如，控制结核病的“直接督导下的短程化疗(DOTS)”要求对于非住院肺结核患者进行全面监督化学治疗，保证患者规律用药;而相比于让患者每天去医院诊所吃药，由社区卫生工作者每天去患者家里监督服药显然是更为方便有效的措施。

社区卫生工作者效果相关的证据也越来越多。发表在知名医学期刊《柳叶刀》[15]和循证医学图书馆“Cochrane Library”[16]的两项研究均证实了社区卫生工作者可以改善妇幼及新生儿的健康，尤其是在加强疫苗接种、促进母乳喂养、降低新生儿发病率和死亡率方面。

世界卫生组织也在其《卫生人力资源全球战略：卫生人力2030》中也重点强调，应利用社区卫生工作者在初级卫生保健中的潜能，将这类卫生人员纳入国家卫生体系中[17],[18]。

如今，越来越多的国家已经把社区卫生工作者写进了国家政策中[18]。巴西、尼泊尔和坦桑尼亚等国也将社区卫生工作者作为国家层面的项目进行了推广。

例如在印度， “经认证的社会卫生宣传员(Accredited Social Health Activists, ASHA)”就是另一个非常知名的社区卫生工作者国家项目。印度的孕产妇死亡率较为严重，2000年的死亡率为每十万例活产370例死亡[19]。为了解决这一问题，印度自2006年起将社区卫生工作者作为国家项目进行推广，并将其命名为“ASHA”。到2015年底，印度共有94万名ASHA。这些宣传员们全部都是女性，大部分都在最偏远的社区进行工作。她们由社区选举、接受短期培训之后回到社区进行妇幼卫生服务，同时还提供转诊和健康教育等服务。ASHA的存在大规模提高了产前检查和安全生产的比例[20]，也将孕产妇死亡率降低到了每十万例活产145例死亡[19]。

此外，联合国可持续发展解决方案网络也开启了“百万社区卫生工作者”计划，支持加纳、肯尼亚、尼日利亚等国建立相关项目[21]。2019年底在孟加拉国首都达卡召开的第二届社区卫生工作者国际论坛上，孟加拉国卫生部也正式发布了该国的社区卫生工作者战略。

将中国的“赤脚医生”经验

带到非洲

“赤脚医生”经验也被中国的公共卫生专家们和年轻人带到了非洲，也有一些成功的案例。现任联合国艾滋病规划署驻华代表处社区支持官员的刘洁此前在尼日利亚的英国海外志愿服务社工作时，就实践了中国的“赤脚医生”经验。她发现平民窟里有不少年轻人找不到合适的工作，于是就将他们召集起来，进行三个月的培训，让他们成为宣传防艾防疫的公共卫生工作者，在他们所熟悉的文化和环境中进行健康宣传[22]。

在国家层面，中国也积极参与，将“赤脚医生”的经验推广到其他国家去，尤其是如何通过这些社区卫生工作者保证基层、农村地区卫生资源的可及性和公平性。例如，中国的援外医疗队除了定期在边远地区开展巡诊和健康知识宣传以外，还积极开展了对于社区医疗人员的培训。特别是在西非埃博拉疫情期间，中国还单独派遣了公共卫生师资培训队伍，向潜在在疫情流行风险的国家开展培训。据统计，中国的援外师资队伍共计培训了近一万名的社区医务人员和政府官员[23],[24]。这些社区卫生工作者除了在疫情期间可以对于埃博拉和寨卡病毒进行早期预警以外，还可以长期对于艾滋病、疟疾、肺炎、腹泻、结核病等非洲常见病进行诊断和筛查，并为社区内的患者提供必要的治疗和服务。这些社区卫生工作者将会成为各种公共卫生项目的执行者，这对于当地薄弱的卫生体系建设来说是十分重要的。

此外，还有一部分援外的公共卫生项目也通过当地的社区卫生工作者得以开展。例如，中国疾控中心寄生虫病所在2015-2017年就将中国疟疾防控的“1-3-7策略”复制到了坦桑尼亚，通过社区卫生工作者提供快速筛查和治疗(“1-7mRCT”)[25]。项目初步取得了显著的成效，极大地提高了疟疾的检测率。

尽管这些项目取得了喜人的进展，但中国“赤脚医生”的经验尚未得到成体系的推广，影响力有限。随着中非合作不断推进，社区卫生工作者的作用也应得到更多重视。例如，中非卫生合作可以加强对于初级卫生保健的关注，援外医疗队可以增加公共卫生人员，在定期开展巡诊和健康宣教的过程中，加强当地初级卫生保健建设，积极培养当地的社区卫生工作者，并试点将中国妇幼卫生、慢性病防治经验、卫生信息系统建设经验在社区层面进行推广[26]。此外，考虑到像美国国际开发署[27]、全球基金[28]等发展机构都已经有着较为成熟的社区卫生工作者战略，中国也应积极梳理在初级卫生保健、“赤脚医生”和卫生人力资源方面的经验，开发出相应的社区卫生工作者的援助战略，将“赤脚医生”的经验系统地纳入卫生援外中。

本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一

本文作者 赵英希

牛津大学博士

关注发展援助、全球卫生、卫生系统筹资与人力资源