第四篇：医患纠纷——诊室里的“社会总爆发”

前文链接：《第三篇：绩效单上的医生，处方单外的病人》

我实习的第二个月，轮转到急诊科。

那天晚上来了一个五十多岁的男人，捂着胸口，脸色灰白。陪他来的女人一直在哭，说是他老婆。分诊护士量了血压，高压八十多，心率快，立刻推进了抢救室。心电图出来，急性前壁心梗。值班的刘医生一边下医嘱一边喊我：“快，联系心内科会诊，准备谈话。”

我拿着电话往外走的时候，听见那个女的在走廊里打电话，声音抖得不成样子：“哥，你赶紧来……他说胸口疼得不行……医生说很严重……你带点钱，快……”

那一晚我值到凌晨两点。后来那个男的做了急诊介入，放了一个支架，命保住了。他老婆一直在抢救室外面坐着，不说话，盯着那扇门。凌晨一点多的时候她站起来，走到护士站问：“大夫，支架多少钱?”

护士说具体要看用的什么型号，国产的和进口的不一样，到时候会给你们清单。

她点点头，又坐回去了。

那天晚上我一直在想一个问题：如果那个男的没有救过来，他老婆会怎么样?她会去告医院吗?她会说“医生不负责任”吗?她会像新闻里那些医闹一样，拉横幅、堵门口吗?

我不知道。但我知道的是，她在问“支架多少钱”的时候，声音里没有愤怒，只有害怕。

一、先看几组“不说话”的数据

在聊医患纠纷之前，我觉得有必要把“沉默的那部分”先摆出来。

根据国家卫健委历年发布的《中国卫生健康事业发展统计公报》，全国医疗卫生机构门诊量从2010年的58亿人次，增长到2023年的超过80亿人次。每年接近百亿人次的就诊量，真正走到“纠纷”这一步的，比例其实极低。绝大多数病人和医生之间，都只是安安静静地挂号、看病、取药、走人。

但另外一组数据同样值得看：2021年《中国医师执业状况白皮书》显示，超过60%的医生认为工作压力主要来源于“医患关系紧张”。而另一项针对三级医院医生的调查显示，超过七成的医生在工作中曾经历过不同程度的语言暴力或威胁。

这两组数据放在一起，你会发现一个奇怪的现象：大多数人都不吵架，但大多数人都害怕吵架。

这种“恐惧”本身就说明问题。它不是针对某一次纠纷的，它是针对一种弥漫的、不确定的、随时可能爆发的风险的。医生在诊室里，对着一屋子病人，他不能确定今天会不会有人突然拍桌子、会不会有人在背后录音、会不会有人因为等太久而投诉他态度不好。

这种“如履薄冰”的心理状态，比单纯的“累”更消耗人。累还能睡一觉补回来，怕——是睡不着的。

二、为什么赤脚医生不“怕”病人?

我们前面说过，赤脚医生几乎没有医患纠纷。这不是因为他们运气好，是因为当时根本不具备产生纠纷的条件。

简单说几条：

第一，经济上不产生矛盾。赤脚医生不靠看病挣钱，病人看病几乎不花钱。没有钱的问题，就没有“我花了钱你却没把我治好”的愤怒。这是最根本的一条。

第二，社会学上不产生对立。赤脚医生和病人是同村人、是熟人、甚至是亲戚。在那个“低头不见抬头见”的圈子里，你不可能对邻居拍桌子、也不可能去告一个从小看着你长大的人。那些隐秘的、小范围的、化在人情里的信任，不需要“签字”和“程序”来保护，因为方圆十里的人都看着呢。

第三，信息上没有落差。村民知道赤脚医生水平有限，不会指望他把癌症治好。他们找他，本来就是为了看头疼脑热、取点药、问个事。预期低，失望就少。

而今天的医院，完全是另一个世界：陌生人、高费用、高技术、高预期。每一个变量，都可能成为纠纷的引爆点。

三、四重“裂痕”，把医患推到了对立面

那我们就来拆一拆，今天医患关系里，到底藏着哪几道“裂痕”。

第一道裂痕，是经济上的。

老百姓花钱看病，越花越多。全国人均卫生费用从2010年的不到1500元，涨到了2023年的超过6000元。虽然医保报销了一部分，但自付的部分绝对值依然在涨。一个农民家庭，一场大病下来，花掉一年收入是很常见的事。对普通老百姓来说，一张住院结算单，不只是一张纸，是一年甚至几年的血汗。

而另一边，医院的运营越来越依赖“创收”。公立医院的财政拨款比例一直在低位徘徊，国家卫健委的统计显示，公立医院来自财政的拨款占其总收入的比重长期不到10%，剩下的90%以上要靠医疗服务收入来维持。这意味着，医院必须“多看病、多检查、多手术”才能活下去。这种“生存压力”，层层传导，最终体现在了病人的账单上。

于是，当病人看到那张账单时，他感受到的不是“医保帮我分担了多少”，而是“医院从我这里拿走了多少”。而当他治疗效果不理想时，那张账单就变成了一根刺——“我花了这么多钱，你就给我这个结果?”

第二道裂痕，是认知上的。

病人看病，潜意识里有一种“花钱买健康”的心态。我付了挂号费，你就该给我看好;我交了手术费，你就不该让我出问题。

但医学不是修车。修车换一个零件，车就能跑;换一颗心脏，人不一定能活。医学里有太多不确定性。同一种病，同样的治疗方案，在不同人身上可能天差地别。

可医保和医院在收费时，从来不会跟病人说：“你这个病我们有七成把握。”他们只会给一张写满项目和金额的单子。病人拿着单子，就天然觉得——“既然收了我钱，就该治好我。”

这就是认知上的错位：病人用“消费”的逻辑来理解医疗，医生用“概率”的逻辑来行医。这两个逻辑不在同一个轨道上。

第三道裂痕，是制度上的。

医保要控费，卫健委要质量，医院要生存，科室要绩效，医生要饭碗，病人要健康。每一个环节都有自己的“考核指标”，而这些指标之间经常互相打架。

DRG控费要求医生少花钱，但医疗质量考核要求医生“做到位”。如果你为了省钱少做了一个检查，结果漏诊了，那你就要承担所有责任。于是医生的对策是——宁可多做，不能少做。而多做，就意味着账单更厚、病人更不满。

这就是制度的困境：医保要省钱，但不给医生“省钱但不犯错”的工具。医生只能自己扛着风险去平衡。扛不住了，就滑向“防御性医疗”。

第四道裂痕，是信任上的。

今天的医患之间，有一种很微妙的状态：谁都不信谁。

医生怕病人闹，于是病历写得无比详细、谈话全程录音、术前签字签得一页又一页。这不是为了病人好，是为了“万一打官司，我有证据”。病人怕医生坑，于是上网查药价、到处打听“这个检查是不是必须做”、甚至偷偷录音录像。

两个人坐在诊室里，想的不是“我们怎么一起对付这个病”，而是“他会不会害我”。

在这种氛围下，不要说“治心”了，连最基本的“好好说话”都很难做到。一个带着录音笔的病人，和一个心里提防着“这人会不会投诉我”的医生，他们之间的对话，注定是僵硬而冰冷的。

四、从“怕”到“不怕”的路，有多长?

我知道，有些人看到这里可能会想：你说了这么多问题，那怎么办?

我只能从一个小医生的角度，说几句实在话。

第一，制度上的事，我们改不了，但我们可以先把自己的那部分做好。每一个医生能做到的，是尽量让自己的态度不要成为压垮病人的最后一根稻草。多解释一句、少瞪一眼、开单之前问一句“你医保是哪种”——这些都是小事，但病人能感觉到。

第二，要学会在制度夹缝里找空间。DRG控费是死的，但医生和病人之间的沟通是活的。有些检查，确实不是非做不可的。当你确认风险可控的时候，能不能给病人一个“省钱版”的选择?哪怕只是告诉他：“这个检查不做也可以，但风险会稍微高一点，你自己决定。”这句话不会花你三十秒，但能让病人觉得——“这个医生在替我想。”

第三，也是最重要的一点——不要把“病人”当成对抗的一方。你坐在诊室里，对面那个人可能刚刚经历了挂号排队的三个小时、可能为了一百块的检查费犹豫了一整天、可能在进门前就已经被恐惧和焦虑压得喘不过气。他拍桌子，不一定是因为你错了，可能是因为他太害怕了。

我们不能要求每个医生都做圣人。但如果能够在每一次觉得“这个人怎么这么不讲理”的时候，先停顿一秒钟，想一想那张磨毛了边的挂号纸条——你可能就不会那么生气了。

下一篇，我们来聊一个更底层的话题：我们到底应该信奉什么样的“需要理论”?为什么“穷人在病痛里，对尊严的需求往往比富人更强烈”?

(待续)